特別問診票

フォームに必要事項をご記入ください

また、保険証の写真を撮り、添付お願いします。
なお、医療受給者証をお持ちの方のみ、
医療受給者証も写真を撮り、
添付お願いします。

受診日
年 令和3年 令和4年 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
フリガナ
お名前
生年月日
年 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
性別
選択してください 男性 女性 回答しない
郵便番号(※半角でご入力ください)
住所
携帯電話 (ハイフンも入力してください)
メールアドレス
体重 (※小学生以下の方)
職業・学校名
勤務地・学校所在地
通勤・通学手段(※複数回答可)
電車 車 自転車 徒歩 その他
※通勤・通学手段に『その他』をチェックした方は下記に詳細をご入力ください
※お車でお越しの方は、お車の特徴をお知らせください。 車の種類・色・ナンバーなど
新型コロナウイルス感染症の方と接触しましたか？
いいえ はい
※『はい』の方は下記に詳細をご入力ください
２週間以内に、感染拡大地域へ行かれましたか？
いいえ はい
※『はい』の方は下記に詳細をご入力ください
海外へ渡航されましたか？
いいえ はい
※『はい』の方は下記に詳細をご入力ください
1～2週間の間に家族・友人・知人・同僚等に有熱者はいますか？
いいえ はい
発熱時、または現在の体温をご入力ください。
※『発熱』の場合はいつからをご入力ください。
下記のあてはまる症状にチェックを付けてください。(※複数回答可)
咳 痰 鼻水 くしゃみ 頭痛 めまい 目の痛み 関節痛 味覚障害 嗅覚障害 筋肉痛 強いだるさ(倦怠感) 息苦しさ 胸の痛み 嘔吐・嘔気 下痢 腹痛 便秘 食欲不振 咽頭痛 その他
※症状に『その他』をチェックした方は下記に詳細をご入力ください
当院を何で知りましたか？(※複数回答可)
インターネット 保健所からの紹介 他院からの紹介 知人・友人の紹介 勤め先の紹介　 その他
※当院を何で知りましたかで『その他』をチェックした方は下記に詳細をご入力ください
保険証を撮り、画像の添付お願いします。 また、医療受給者証を所持している方は 医療受給者証を撮り、画像の添付お願いします。