特別問診票

フォームに必要事項をご記入ください

また、保険証の写真を撮り、添付お願いします。
なお、医療受給者証をお持ちの方のみ、
医療受給者証も写真を撮り、
添付お願いします。

受診日
フリガナ
お名前
生年月日
性別
郵便番号(※半角でご入力ください)
住所
携帯電話 (ハイフンも入力してください)
メールアドレス
体重 (※小学生以下の方)
職業・学校名
勤務地・学校所在地
通勤・通学手段
電車 自転車 徒歩 その他
※通勤・通学手段に『その他』をチェックした方は下記に詳細をご入力ください
※お車でお越しの方は、お車の特徴をお知らせください。
車の種類・色・ナンバーなど
新型コロナウイルス感染症の方と接触しましたか?
いいえ はい
※『はい』の方は下記に詳細をご入力ください
2週間以内に、感染拡大地域へ行かれましたか?
いいえ はい
※『はい』の方は下記に詳細をご入力ください
海外へ渡航されましたか?
いいえ はい
※『はい』の方は下記に詳細をご入力ください
1~2週間の間に家族・友人・知人・同僚等に有熱者はいますか?
いいえ はい
発熱時、または現在の体温をご入力ください。
※『発熱』の場合はいつからをご入力ください。
下記のあてはまる症状にチェックを付けてください。
鼻水 くしゃみ
頭痛 めまい 目の痛み
関節痛 味覚障害 嗅覚障害
筋肉痛 強いだるさ(倦怠感)
息苦しさ 胸の痛み 嘔吐・嘔気
下痢 腹痛 便秘 食欲不振
咽頭痛 その他
※症状に『その他』をチェックした方は下記に詳細をご入力ください
当院を何で知りましたか?
インターネット 保健所からの紹介 他院からの紹介 知人・友人の紹介 勤め先の紹介 その他
※当院を何で知りましたかで『その他』をチェックした方は下記に詳細をご入力ください
保険証を撮り、画像の添付お願いします。
また、医療受給者証を所持している方は
医療受給者証を撮り、画像の添付お願いします。