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※お名前
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※フリガナ
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診察券番号
診察券番号をお持ちでない方は未記入
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※性別
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※メールアドレス
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※生年月日
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※年齢
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※電話番号 (ハイフンも入力してください)
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※郵便番号
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※住所
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お車の特徴
お車でお越しの方は、お車の特徴をお知らせください。
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※PCR検査の目的
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身近で陽性者・濃厚接触者がいるので検査したい。
保健所から検査するように言われた。
会社で検査してくるよう言われた。
なんとなく不安なので念のため調べたい。
症状があるので診察してほしい。
その他
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※発熱はありますか
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あり
なし
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※その他症状はありますか
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あり
なし
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※陰性の場合、証明書(3300 円)は必要ですか
検査会社の結果表は無料でお渡ししておりますが、お渡しに 2 診療日かかります。
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はい
いいえ
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※保険証を撮り、画像の添付お願いします。
また、医療受給者証を所持している方は医療受給者証を撮り、画像の添付お願いします。
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