フォーム

下記をご記入ください。

お名前 ※必須
フリガナ ※必須
診察券ID ※必須
(※診察券ID が解らない方は生年月日を記載して下さい)
保険証を撮り、画像の添付お願いします。
また、医療受給者証を所持している方は
医療受給者証を撮り、画像の添付お願いします。