問診票

下記をご記入ください。

お名前 ※必須
診察券ID ※必須 (※診察券ID が解らない方は生年月日を記載して下さい)
自宅または携帯電話番号
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今までに何か病気をしたことがございますか？ ※必須
前回と同様 いいえ はい
※病気をしたことがある場合、ご記入ください
現在、治療中の病気はありますか？ ※必須
前回と同様 いいえ はい
※治療中の病気がある場合、ご記入ください
現在、お薬を飲んでいますか？ ※必須
前回と同様 いいえ はい
※お薬を飲んでいる場合、ご記入ください
お薬のアレルギーはありますか？ ※必須
前回と同様 いいえ はい
※お薬のアレルギーがある場合、ご記入ください
女性の方へ
妊娠中、または妊娠の可能性がありますか？
前回と同様 いいえ はい
授乳中ですか？
前回と同様 いいえ はい
いつから、どんな症状ですか？(※複数回答可) ※必須
発熱のない(37.4℃以下)風邪症状 発熱のない(37.4℃以下)腹痛・嘔吐・下痢 その他の症状(頭痛、めまい、皮膚症状など) 健康診断 健康相談 その他
お熱はありますか？ ※必須
いいえ はい
お熱がある場合、何℃ですか？
体重 (※小学生以下の方のみご記入)