問診票

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※病気をしたことがある場合、ご記入ください
現在、治療中の病気はありますか? ※必須
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※治療中の病気がある場合、ご記入ください
現在、お薬を飲んでいますか? ※必須
いいえ はい
※お薬を飲んでいる場合、ご記入ください
お薬のアレルギーはありますか? ※必須
いいえ はい
※お薬のアレルギーがある場合、ご記入ください
 
女性の方へ
妊娠中、または妊娠の可能性がありますか?
いいえ はい
授乳中ですか?
いいえ はい
 
いつから、どんな症状ですか?(※複数回答可) ※必須
発熱のない(37.4℃以下)風邪症状 発熱のない(37.4℃以下)腹痛・嘔吐・下痢 その他の症状(頭痛、めまい、皮膚症状など) 健康診断 健康相談 その他
お熱はありますか? ※必須
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お熱がある場合、何℃ですか?
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当院を何で知りましたか?(※複数回答可) ※必須
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※当院を何で知りましたかで『その他』をチェックした方は下記に詳細をご入力ください
保険証を撮り、画像の添付お願いします。
また、医療受給者証を所持している方は
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