問診票

下記をご記入ください。

お名前 ※必須
フリガナ ※必須
性別 ※必須
生年月日 ※必須
年齢 ※必須
郵便番号(※半角でご入力下さい) ※必須
住所 ※必須
電話番号（自宅）
携帯番号
メールアドレス
今までに何か病気をしたことがございますか？ ※必須
いいえ はい
※病気をしたことがある場合、ご記入ください
現在、治療中の病気はありますか？ ※必須
いいえ はい
※治療中の病気がある場合、ご記入ください
現在、お薬を飲んでいますか？ ※必須
いいえ はい
※お薬を飲んでいる場合、ご記入ください
お薬のアレルギーはありますか？ ※必須
いいえ はい
※お薬のアレルギーがある場合、ご記入ください
　
女性の方へ
妊娠中、または妊娠の可能性がありますか？
いいえ はい
授乳中ですか？
いいえ はい
　
いつから、どんな症状ですか？(※複数回答可) ※必須
発熱のない(37.4℃以下)風邪症状 発熱のない(37.4℃以下)腹痛・嘔吐・下痢 その他の症状(頭痛、めまい、皮膚症状など) 健康診断 健康相談 その他
お熱はありますか？ ※必須
いいえ はい
お熱がある場合、何℃ですか？
体重 (※小学生以下の方のみご記入)
受診日
職業・学校名
勤務地・学校所在地
通勤・通学手段(※複数回答可)
電車 車 自転車 徒歩 その他
※通勤・通学手段に『その他』をチェックした方は下記に詳細をご入力ください
※お車でお越しの方は、お車の特徴をお知らせください。
車の種類・色・ナンバーなど
新型コロナウイルス感染症の方と接触しましたか？ ※必須
いいえ はい
※『はい』の方は下記に詳細をご入力ください
２週間以内に、感染拡大地域へ行かれましたか？ ※必須
いいえ はい
※『はい』の方は下記に詳細をご入力ください
1～2週間の間に家族・友人・知人・同僚等に有熱者はいますか？ ※必須
いいえ はい
発熱時、または現在の体温をご入力ください。 ※必須
※『発熱』の場合はいつからをご入力ください。
下記のあてはまる症状にチェックを付けてください。(※複数回答可) ※必須
咳 痰 鼻水 くしゃみ
頭痛 めまい 目の痛み
関節痛 味覚障害 嗅覚障害
筋肉痛 強いだるさ(倦怠感)
息苦しさ 胸の痛み 嘔吐・嘔気
下痢 腹痛 便秘 食欲不振
咽頭痛 その他
※症状に『その他』をチェックした方は下記に詳細をご入力ください
上記症状はいつからですか？
(期間が最も長い症状についてご回答下さい) ※必須
今日から 昨日から 2〜3日前から
4〜6日前から それ以上前から
当院を何で知りましたか？(※複数回答可) ※必須
インターネット 保健所からの紹介 他院からの紹介 知人・友人の紹介 勤め先の紹介　 その他
※当院を何で知りましたかで『その他』をチェックした方は下記に詳細をご入力ください
保険証を撮り、画像の添付お願いします。
また、医療受給者証を所持している方は
医療受給者証を撮り、画像の添付お願いします。